班    级

学号

填表日期

原    因

学院意见

（公章）       签名：                  年    月      日

校卫生科

审核意见

(三甲级以上医院医学证明附后)

（公章）       签名：                  年    月      日

体育学院

审核意见

（公章）       签名：                  年    月      日

教务处

审核意见

（公章）       签名：                  年    月      日

备    注